12.04.2010

Erinnern auf Rezept? Zum Stand der Medikation

Ab den 80er Jahren wurde mehr und mehr nach den Ursachen und Therapiemöglichkeiten der Alzheimer-Krankheit geforscht. Viele Forschergruppen konzentrierten sich auf die Entwicklung von Medikamenten zur Behandlung der Krankheit. Auch ungefähr seit dieser Zeit ist vielen von uns der Begriff Alzheimer geläufig.

Bis heute wird der umfassende Zusammenhang von geistigen Reserven, körperlicher Gesundheit und der Entwicklung einer Demenz immer besser verstanden – doch selbst bei günstigen Voraussetzungen und vernünftiger Lebensführung ist niemand gegen eine Demenz gefeit. So schockierend die Gewissheit nach der Diagnose Alzheimer auch sein mag - es gibt ein lebenswertes Leben danach. Heilen kann man die Krankheit bis heute nicht, denn einmal beschädigte Hirnregionen sind zum großen Teil unwiederbringlich zerstört. Jedoch helfen eine frühe Diagnose und eine rasch eingesetzte medikamentöse Therapie, über einen gewissen Zeitraum hinweg eine hohe Lebensqualität zu bewahren.

Medikamente alleine reichen für eine umfassende Behandlung nicht aus. Möglichst ganzheitlich sollten Betroffene und auch die Angehörigen über anstehende Veränderungen aufgeklärt und entsprechend vorbereitet werden. Zum Therapiespektrum gehören auch die nicht-medikamentösen Therapien, auf die wir an dieser Stelle kurz eingehen möchten.

Nicht-medikamentöse Therapien

Kognitive und verhaltenstherapeutische Therapieansätze zielen auf den Aufbau von Fertigkeiten, die den Patienten eine bessere Bewältigung von Alltagsaufgaben oder einen realitätsnahen Umgang damit ermöglichen sollen. Der Fokus auf erhaltene Kompetenzen scheint positive Effekte zu haben und gleichzeitig depressive Symptome zu reduzieren.

Zu den emotionsorientierten Ansätzen gehört unter anderem die bekannte Validationstherapie. Dabei stehen die unbedingte Wertschätzung der Gefühle und der Erlebenswelt des Patienten und die Mobilisierung noch vorhandener Ressourcen im Mittelpunkt.

Zu den Behandlungen, die auf eine Aktivierung oder Beruhigung ausgerichtet sind, zählen sinnes- und bewegungsbezogene Ansätze wie das Snoezelen. Mit Hilfe dieser Form der multisensorischen Stimulation sollen Veränderungen im Verhalten, in der Interaktion und Kommunikation mit anderen und im Erleben der Betroffenen erzielt werden. Weitere Behandlungskonzepte sind unter anderem die Aromatherapie, Lichttherapie, Therapie mit Tieren, sowie die Kunst-, Tanz- und Musiktherapie.

Auf der sozialen Ebene lässt sich das Training pflegender Angehöriger einordnen. Ziele des Trainings sind insbesondere das Verständnis für die Defizite von Demenzpatienten, die Unterstützung noch vorhandener Ressourcen und die Verbesserung kommunikativer Fähigkeiten. Als wichtig und wertvoll erweist sich auch der Austausch von pflegenden Angehörigen mit anderen Betroffenen, wie er in Selbsthilfegruppen gepflegt wird.

Alzheimer-Medikamente im Überblick

Parallel zur Entwicklung einer Medizin, die auf Beweisen begründet ist, sind die Zulassungsvoraussetzungen für Medikamente in Deutschland anspruchsvoller geworden. (Mehr dazu im Abschnitt „Der lange Weg bis zur Marktreife“). In diesem Artikel werden Medikamente besprochen, die nach neueren Richtlinien für Alzheimer-Patienten zugelassen sind. Über die Behandlung von Begleitsymptomen können Sie sich in der Rubrik Behandlung informieren.

Heute sind vier Medikamente gegen Alzheimer auf dem Markt, die zu zwei unterschiedlichen Wirkstoffgruppen gehören. Diese Medikamente sind verschreibungspflichtig. Eine ganze Reihe von weiteren Stoffen und Medikamenten befinden sich in der Erprobungsphase. Bereits ein Hinausschieben des mittleren Erkrankungsalters um fünf Jahre könnte die Häufigkeit der Alzheimer-Krankheit auf weniger als die Hälfte reduzieren.

Bisher gibt es jedoch keine Medikamente, die nachweislich in die krankhaften Veränderungen des Patienten eingreifen und so das Fortschreiten verlangsamen. Die medikamentöse Therapie bezieht sich daher rein auf die Linderung der Symptome der Alzheimer-Krankheit. Bei Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente gibt es große Unterschiede zwischen einzelnen Patienten. Deswegen sollte eine verlässliche Therapiekontrolle seitens des behandelnden Arztes gewährleistet sein.

Acetylcholinesterase-Hemmer (AChEH)

Drei Acetylcholinesterase-Hemmer sind seit 1995 zur spezifischen Behandlung der Alzheimer-Krankheit in Deutschland zugelassen. Donepezil (Handelsname Aricept®), Rivastigmin (Handelsname Exelon®) und Galantamin (Handelsname Reminyl®).

Donepezil, Rivastigmin (seit 2007 auch als Pflaster erhältlich) und Galantamin sind für Patienten im leichten bis mittleren Stadium der Krankheit vorgesehen.  Für Donepezil liegen Studien vor, die zeigen, dass auch Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz von einer Behandlung profitieren.

Die drei Wirkstoffe werden bezüglich ihrer günstigen Wirkung auf Kognition, Alltagsaktivitäten und Verhaltensauffälligkeiten als gleichwertig angesehen. Hinsichtlich der Verträglichkeit scheinen Unterschiede zu bestehen.

Wirkungsprinzip der Acetylcholinesterase-Hemmer

Die Ursachen der Alzheimer-Krankheit sind nicht gänzlich bekannt. Belegt ist jedoch, dass die Schwere der Symptome der Alzheimer-Krankheit mit einer Einschränkung bestimmter Nervenzellen einhergeht. Dabei geht es um Nervenzellen (Neurone) des Großhirns, die durch den Neurotransmitter Acetylcholin aktiviert werden. Ein Neurotransmitter ist ein Botenstoff, welcher elektrische Reize von einer Nervenzelle zur Anderen weitergibt.

Die so genannten  cholinergen  Nervenzellen existieren nur in einer Kernregion, dem Meynert-Basalkern. Die Fortsätze dieser Neurone versorgen die ganze Hirnrinde und sind unter anderem für die Abstimmung dortiger neuronaler Netzwerke zuständig. Wenn der Meynert-Basalkern im Laufe der Alzheimer-Krankheit zerstört wird, kommt es zu einem drastischen Mangel an Acetylcholin. Die cholinergen Nervenzellen werden allmählich ausgeschaltet.

Solange der Meynert-Basalkern noch teilweise intakt ist, kann ein Acetylcholinesterase-Hemmer den Abbau von Acetylcholin blockieren. So kann der Neurotransmitter weiterhin Signale weiterleiten. Wenn der Meynert-Basalkern jedoch bereits weitgehend abgestorben oder funktionslos ist, können die AChEH keine Wirkung mehr erzielen. Deswegen werden AChEH für das frühe bis mittlere Stadium der Krankheit eingesetzt.

Die Wirksamkeit ist vor allem in der Linderung der Symptomatik zu sehen. In der Regel erfolgt in den Studien einem anfänglichen Therapieeffekt ein kognitiver Abbau. Es kann von einem durch die Therapie bewirkten Zeitgewinn gesprochen werden. Derzeit wird dieser Effekt auf eine ein- bis zweijährige Verzögerung geschätzt.

Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antagonist (NMDA-Antagonist)

Der NMDA-Antagonist oder Glutamat-Antagonist Memantine ist in Deutschland unter den Handelsnamen Ebixa® und Axura® erhältlich. Vorgesehen ist der Wirkstoff für Patienten in mittleren und schweren Stadien der Alzheimer-Krankheit. Für Memantine konnte als erstes auch ein Wirksamkeitsnachweis bei schwerer Demenz erbracht werden. Beschrieben wird ein günstiger Einfluss auf den Antrieb, Aufmerksamkeit, Kognition und des Essverhaltens. Zudem kann ein relativ rascher Einritt der Wirkung des Medikaments beobachtet werden.

Wirkungsprinzip des NMDA-Antagonist

Die Mehrzahl aller erregenden Nervenzellen der Hirnrinde nutzt Glutamat als Neurotransmitter. Die Kommunikation der Zellen mittels Glutamat bildet eine wichtige Grundlage für das Lernen. Kalzium reguliert die Erregung der Nervenzellen. Zusammen mit der Aminosäure Glycin sorgt Glutamat für die Öffnung von Kalzium-Kanälen in der Nervenzellmembran. Wenn Nervenzellen erkranken, kann es zu einem erhöhten Einstrom von Kalzium kommen. Dies schädigt die Nervenzelle.

Der Wirkstoff  Memantine lagert sich im Inneren der Kalzium-Kanäle an und reduziert den Einstrom von Kalzium, wenn sich die Nervenzelle im Ruhezustand befindet. Trotzdem wird der Rezeptor der Zelle nicht für die Stimulation durch Glutamat blockiert.

Kombinationstherapie

Eine Kombination der beiden Substanzgruppen scheint  aufgrund der unterschiedlichen Wirkmechanismen sinnvoll zu sein. Hierzu laufen aktuelle Untersuchungen. Ob eine Kombination anderer Interventionsstrategien in der Zukunft die erwarteten therapeutischen Resultate bringt, ist offen. Für eine übergreifende Therapie spricht die Einschätzung, dass es sich bei demenziellen Prozessen wie der Alzheimer-Krankheit um Krankheiten handelt, bei denen viele unterschiedliche Faktoren eine Rolle spielen. Daraus folgt, dass die einzelnen Therapieansätze für sich nur einen begrenzten Teil des komplexen Krankheitsgeschehens beeinflussen können. Bisherige Studien haben jedoch noch keine Hinweise auf ein gültiges Therapiekonzept ergeben, sondern zunächst nur auf weiteren Forschungsbedarf.

Hintergrund: Der lange Weg bis zur Marktreife

Ein typischer Wirkstoff hat, bevor er in die erste klinische Studienphase (Phase I) geht, schon etwa ein Jahrzehnt strenger präklinischer Studien durchlaufen. Er hat, laut einer Veröffentlichung der US Behörde Food and Drug Agency (FDA) im Jahr 2004, eine Chance von 8%, schließlich auch die Zulassung, beziehungsweise die Marktreife zu erlangen. Eine Ursache dafür ist die geringe Übertragbarkeit von Ergebnissen aus Tierversuchen auf den Menschen: Die große Mehrzahl (etwa 90 %) der Substanzen, die sich im Tiermodell als „sicher“ zeigten, scheitern in den nachfolgenden klinischen Studien.

Studienphasen

Abbildung: Studien werden in klinische Phasen unterteilt. Die Genehmigung zu einer Studie der nächsten Phase wird vom Bundesinstitut für Arzneimittel und  Medizinprodukte (BfAM) oder der European Medicines Agency (EMEA) normalerweise nur dann erteilt, wenn die vorangegangene Studienphase mit Erfolg abgeschlossen wurde. Die ausführliche Version dieser Grafik finden in unserem Mitteilungsblatt Nr. 19

15 Jahre Alzheimer Forschung Initiative

Dieser Artikel ist Teil unserer Jubiläumsreihe zum 15-jährigen Bestehen der Alzheimer Forschung Initiative. Folgende Artikel sind erschienen:

Ausgabe 1 von 12: Wie die Krankheit zu ihrem Namen kam
Ausgabe 2 von 12: Als die Krankheit sichtbar wurde…

Ausgabe 3 von 12: Ist es schon Alzheimer, Herr Doktor?

Ausgabe 4 von 12: Erinnern auf Rezept? Zum Stand der Medikation

Ausgabe 5 von 12: Dürfen wir vorstellen? Die Amyloid-Hypothese

Ausgabe 6 von 12: Die Alzheimer-Krankheit und ihre Stadien

Ausgabe 7 von 12: Vererbtes Vergessen - Die Alzheimer-Gene
Ausgabe 8 von 12: Über das Ende eines großen Tabus
Ausgabe 9 von 12: Eine Initiative für die Erinnerung 
Ausgabe 10 von 12: Zukunftsmusik? Impfen gegen das Vergessen
Ausgabe 11 von 12: Wie das Gamma zu Alpha und Beta kam
Ausgabe 12 von 12: Aktuelle Alzheimer-Forschung im Fokus


Quellen:

  • „Das Anti-Alzheimer-Buch: Ängste, Fakten, Präventionsmöglichkeiten“
    Hans Förstl und Carola Kleinschmidt, Kösel-Verlag, 2009.
  • „Demenzen in Theorie und Praxis“ (2. Auflage)
    Hans Förstl (Hrsg.), Springer, Berlin, 2008.
  •  „Demenzen: Untersuchung und Behandlung in der Facharztpraxis und Gedächtnissprechstunde“
    Klaus Schmidtke, Kohlhammer, 2006.
  • www.wikipedia.de

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